關于肇慶高新區(qū)“2023·12·22”一般擠壓事故調查結果的通報
2023年12月22日14時41分，肇慶市鼎豐建材有限公司(以下簡稱“鼎豐公司”)租用的生產車間內，發(fā)生一起一般擠壓事故，造成1人死亡。事故發(fā)生后，肇慶市市場監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國特種設備安全法》《特種設備事故報告和調查處理規(guī)定》(國家市場監(jiān)督管理總局令第50號)等有關規(guī)定，經市政府同意，會同有關部門迅速成立事故調查組，依法對該起事故進行了全面細致的調查取證，形成了事故調查報告，并已經市政府批復，現(xiàn)將調查結果公開通報。
2023年12月22日14時許，許某、姜某來兩人如常在液壓打包機工位從事投料打包工作。在淋膠車間工作的羅某歸，因手套損壞，在去往倉庫領取手套的路上，看見許某、姜某來兩人在推動、周轉廢料疊塊，出于好意準備過去幫忙。羅某歸發(fā)現(xiàn)附近有一臺帶有叉車鑰匙的叉車無人使用，于是就開叉車過去幫忙。14時37分29秒(監(jiān)控視頻顯示時間;注：監(jiān)控視頻顯示時間比北京時間慢4分44秒)，羅某歸在操作叉車提升廢料疊塊時，導致液壓打包機傾倒，傾倒的液壓打包機將許某砸倒并壓在身前的液壓泵站上，擠壓造成許某頭部前額位置開放性顱腦損傷，最終導致其死亡。
許某同事看見事故發(fā)生后立即開展救援工作，于15時16分(以北京時間描述，下同)撥打了110報警電話，15時24分撥打了120求救。在事故接報后，公安、醫(yī)療、應急管理和市場監(jiān)管等部門工作人員立即啟動應急救援預案，封鎖事故現(xiàn)場，組織開展救援和現(xiàn)場檢查工作。15時28分，急救車和醫(yī)院救護人員來到事發(fā)現(xiàn)場進行施救。16時30分，醫(yī)護人員現(xiàn)場確認許某死亡。
經調查表明，本起事故是一起一般特種設備責任事故。經調查認定事故原因如下：
1.事故的直接原因：羅某歸未取得場(廠)內專用機動車輛作業(yè)叉車司機(N1)項目的《特種設備安全管理和作業(yè)人員證》，擅自駕駛、操作叉車，違規(guī)將叉車駛入不適合叉車作業(yè)的工作場所并進行搬運作業(yè)。
2.事故間接原因：一是涉事液壓打包機的設計、制造、交付使用交底等不完善;二是涉事單位安全風險隱患排查不到位;三是涉事單位未嚴格落實特種設備管理制度。
3.事故的主要原因：羅某歸違規(guī)操作叉車作業(yè)，不小心撬動液壓打包機使其傾倒，將許某砸倒在打包機旁的液壓泵站上，擠壓造成許某頭部前額位置開放性顱腦損傷，最終導致其死亡。
4.事故次要原因：鼎豐公司沒有按照《特種設備使用單位落實使用安全主體責任監(jiān)督管理規(guī)定》的要求落實自查要求，沒有制定《場車安全風險管控清單》，對日管控、周排查、月調度工作制度和機制執(zhí)行不到位，排查風險隱患敷衍了事;對生產作業(yè)現(xiàn)場管理不嚴，對叉車使用安全管理不嚴，對作業(yè)人員違規(guī)操作叉車等違規(guī)行為沒有及時發(fā)現(xiàn)并采取有效措施進行糾正;對使用的設備安全技術特性不了解，沒有采取有效的安全防護措施。
經調查認定責任如下：
1.肇慶市鼎豐建材有限公司，未有效落實安全主體責任，未嚴格落實安全管理制度、安全操作規(guī)程及安全生產責任制，未對作業(yè)人員進行安全教育，對事故負有責任。
2.葉某富，鼎豐公司法定代表人，負責公司全面工作，作為企業(yè)安全生產第一責任人，未認真履行安全生產管理職責，對企業(yè)員工安全教育培訓不到位，導致員工安全意識薄弱，風險辨識能力不強，對事故發(fā)生負領導責任。
3.羅某歸，鼎豐公司的普通工人，事發(fā)前未從事過叉車作業(yè)，未取得過叉車作業(yè)證，違反安全管理規(guī)定，擅自駕駛叉車違章作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任。
4.葉某陽，鼎豐公司安全生產負責人，全面負責生產、安全、質量管理工作，執(zhí)行制度不嚴，安全管理不到位。
5.代某，鼎豐公司安全管理人員，叉車管理負責人，執(zhí)行制度不嚴，監(jiān)督檢查不到位。
對相關事故責任單位及人員，肇慶市市場監(jiān)督管理局將依法進行處理。
肇慶市市場監(jiān)督管理局
2024年6月14日
